作者：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 王志鹏、朱健恩
今天，药学门诊迎来了一位患者......
【资料图】
李阿姨： 药师您好，我最近单位体检发现心脏血管狭窄，服用医生开具的药物一周左右，皮肤出现了好多淤青，请问是不是药物引起的？
药师： 您好，您既往有其它基础疾病吗？您现在服用的药物具体有哪些？您的病历带了吗？
李阿姨： 我之前没有其它问题的，就是今年体检才发现心脏有问题。药我都带来了，麻烦药师您帮我看看。
药师： 根据您的病历记载，您现在服用的药物主要是 阿托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片、硫酸氢氯吡格雷片 ，请问您在服用这些药物之前有没有出现过皮肤淤青的现象？
李阿姨： 以前磕碰过会有淤青的情况，但是我最近没有磕碰伤，而且这种全身多处出现淤青的现象从来没有过。
药师： 如果是这样，您的皮肤淤青可能和药物相关。在您服用的药物中，硫酸氢氯吡格雷片属于抗血小板聚集药物，常用于心血管疾病患者预防动脉粥样硬化血栓形成，皮肤淤青属于它常见的不良反应之一。
李阿姨： 那这样，我是不是应该停了这个药，或者更换其它安全的药物？
药师： 您先别着急，抗血小板聚集的药物最常见的就是阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等药物，但是这些药物都存在出血风险，并没有绝对安全的替代药物。而您的心脏问题，是需要长期服用抗血小板聚集药物避免血栓形成，进而加重病情进展的。
李阿姨： 那我现在应该怎么办？
药师： 您可以调整硫酸氢氯吡格雷片的剂量，由原来的75mg，每天一次调整为50mg，每天一次。服药期间，注意有没有出现黑便、牙龈出血、流鼻血或皮肤淤青持续增多等问题，若有需立即停药并及时到医疗机构诊疗。
李阿姨： 好的，非常感谢药师。
用药科普时间
氯吡格雷为什么会引起皮肤淤青？
氯吡格雷是一种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，选择性不可逆阻断血小板膜ADP受体发挥抗血小板聚集作用，预防血栓形成。
过量使用可能会引起出血时间延长和出血风险增加，而皮下淤青属于皮下毛细血管破裂出血的表现。
服用氯吡格雷后出现皮下淤青，若为小范围、个别淤青点，可以持续观察7-14天，一般情况下可自行吸收消褪；若为大范围、多处淤青点，应及时咨询医师/药师调整氯吡格雷剂量。
氯吡格雷是否可以与阿司匹林一起服用？
阿司匹林可以使血小板内环氧化酶部分乙酰化失活,抑制血栓素A2生成，从而发挥抗血小板聚集作用，与氯吡格雷作用机制不同。两者联用可以发挥协同效果，更好地抑制血小板聚集，但也增加了出血风险。因此，联合用药在临床主要用于急性心梗、心脏支架术后等情况。
氯吡格雷需要服用多长时间？
氯吡格雷的服药疗程取决于病情进展，切勿擅自停药，过早停药会增加心血管事件的风险。若需要择期手术，应在术前7天停用氯吡格雷，并在术后尽早恢复用药。
若为心脏支架术后联合阿司匹林“双抗”治疗，考虑血管内膜覆盖支架的时间大约是6个月到1年之间，故建议术后维持1年的“双抗”治疗，然后停用氯吡格雷，选择阿司匹林长期维持治疗；合并有消化道疾病者可停用阿司匹林，选择氯吡格雷长期维持治疗。
不同患者对氯吡格雷剂量需求为何不同？
氯吡格雷属于前体药物，口服后主要经肝脏细胞色素P450酶（CYP2C19）代谢生成活性产物，发挥抗血小板聚集作用。
由于不同患者的代谢酶（CYP2C19）基因型表现不同，导致不同个体可能存在超快、快速、中间、慢代谢类型，对氯吡格雷剂量的需求出现差异。
相关研究指出，快代谢型基因者可按正常剂量（75mg/d）服药，中间或慢代谢型基因者维持剂量应从75mg/d增加至150mg/d，超快代谢型基因者维持剂量可适当减少至50mg/d或更换其他抗血小板聚集药物。
氯吡格雷还有哪些不良反应？
常见： 血管水肿、鼻出血、胃肠道出血、腹泻、腹部疼痛、消化不良等。
不常见： 血小板减少、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、颅内出血、头痛头晕、眼出血、胃溃疡和十二指肠溃疡、恶心呕吐、便秘、胃肠胀气、皮疹、瘙痒、紫癜、血尿等。
罕见： 中性粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、眩晕、脑膜后出血、过敏性冠脉痉挛综合征、血清病、幻觉、意识紊乱、味觉紊乱大疱性皮炎、剥脱性皮炎、关节炎、肾小球肾炎等。
审稿专家：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 温炳钦、魏理
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